Пальпация

Пальпация - часть диагностики, которая заключается в ощупывании пульса и иных частей тела.

1. Пальпация пульса

Как правило, пальпация пульса производится на отрезке Цунь-Коу запястного участка лучевой артерии. Данный метод впервые описан в трактате «Хуанди Нэй Цзин».

 В древних трудах описаны и иные методы прощупывания пульса.  В труде «Лин Шу» говорится о том, что Жэнь-Ин отражает Ян, Цунь-Коу отражает Инь». То есть диагностику Ян-каналов следует производить в области точки Жэнь-Ин E.9 в месте пульсации сонной артерии, а диагностику Инь-каналов — на отрезке Цунь-Коу запястного участка лучевой артерии.

В каноне «Су Вэнь» предлагается диагностический метод пальпации пульса по «девяти местам и трем частям отражения состояния». Метод применяется с целью диагностирования состояния канальной Ци и Цзан-Фу-органов, ей соответствующих.

В частности, говорится, что есть верхняя часть, есть средняя часть, есть нижняя часть. В каждой из них есть три места, которые предназначены для исследования состояния — человеческое, земное, небесное.

Небесное верхней части — это точка Хань-Янь VB.4 — место, где проходит Ци ножного канала Шао-Ян желчного пузыря (артерии, проходящие с двух сторон лба).
Земное верхней части — это точка Да-Ин E.5 — место, где проходит Ци ножного канала Ян-Мин желудка (артерии на двух щеках).
Человеческое верхней части — это точка Эр-Мэнь TR.21 — место, где проходит Ци ручного канала Шао-Ян Сань-Цзяо (артерии перед ушами).
Небесное средней части — это точка Цзин-Цюй P.8 — место, где проходит Ци канала легких (ручной Тай-Инь).
Земное средней части — это точка Хэ-Гу GI.4 — место, где проходит Ци канала толстого кишечника (ручной Ян-Мин).
Человеческое средней части — это точка Шэнь-Мэнь C.7 — место, где проходит Ци канала сердца (ручной Шао-Инь).
Небесное нижней части — это точки Тай-Чун F.3 или Цзу-У-Ли F.10  — место, где проходит Ци канала печени (ножной Цзюэ-Инь). У женщин при проведении диагностики пальпация производится обычно в точке Тай-Чун F3.
Земное нижней части — это точка Тай-Си R.3 — место, где проходит Ци канала почек (ножной Шао-Инь).
Человеческое нижней части — это точка Цзи-Мэнь RP.11 — место, где проходит Ци канала селезенки (ножной Тай-Инь).
Поэтому в нижней части состояние Ци печени отражает небесное, состояние Ци почек отражает земное, состояние Ци желудка и селезенки отражает человеческое.
В средней части состояние Ци легких отражает небесное, состояние Ци в груди отражает земное, состояние сердца  отражает человеческое.
В верхней части состояние Ци области лобного угла отражает небесное, состояние Ци рта и зубов отражает земное, состояние Ци ушей и глаз отражает человеческое.

Необходимо исследовать девять мест, отражающих состояние. Слишком слабый [пульс] — это заболевание, слишком сильный [пульс] — это заболевание, слишком частый [пульс] — это заболевание, слишком редкий [пульс] — это заболевание, сильный холод — это заболевание, сильный жар — это заболевание, слишком глубокий [пульс] — это заболевание.

Следует левую руку приложить к месту [на левой ноге] на 5 Цуней выше внутренней лодыжки и постукивать правой рукой прямо по внутренней лодыжке. Возникновение в месте, находящемся на 5 Цуней [от внутренней лодыжки], ощущения «ползущего червя, распространяющееся вверх», свидетельствует о том, что болезни нет. Когда ощущается мощное и слишком быстрое движение, — это заболевание. Когда ощущается слабое и слишком медленное движение, — это заболевание. Когда движение не возникает даже при сильном постукивании или не поднимается до уровня 5 Цуней, — это признак того, что приближается смерть.

Места пальпации пульса

Чжан Чжунцзин (150—219 гг.) в труде «Рассуждения о повреждении холодом» (Шан Хань Лунь) предложил применять метод прощупывания пульса в трех частях — в точке Жэнь-Ин E.9 (верхняя часть), на отрезке Цунь-Коу (средняя часть) и в точке Чун-Ян E.42 (нижняя часть).

Активность приобретенной и врожденной Ци иногда определяется прощупыванием пульса в точках Тай-Си R.3 и Чун-Ян E.42. Ли Чжунцзы (1588—1655 гг.), известный врач, писал, что Чун-Ян называют иногда Фу-Ян. Когда болезнь смертельно опасна, это всякий раз отражается на Чун-Ян. Поэтому стоит проверить, есть или нет в Чун-Ян Ци желудка. Сосуд почек — это Тай-Си. Когда болезнь смертельно опасна, всякий раз это отражается на Тай-Си. Стоит проверить, есть или нет в Тай-Си Ци почек.

Для того чтобы определить активность совокупной Ци, необходимо произвести пальпацию точки Сюй-Ли, расположенной в области верхушечного толчка сердца. В книге «Су Вэнь» говорится, что большая коллатераль желудка носит название „Сюй-Ли“. Коллатераль, пронизывая диафрагму и связываясь с легкими, выходит у левой груди немного ниже соска. Это пульс совокупной Ци, его биение можно прощупать. Слабость толчка - показатель внутреннего недостатка совокупной Ци, а излишняя сила — показатель ее «выливания наружу».

Существуют и некоторые иные диагностические методы пальпации пульса, к примеру, метод диагностики ранних стадий беременности. При диагностике пациентке следует сесть. В это время врач слегка надавливает на точку Тянь-Ту VC.22 подушечкой большого или указательного пальца. Если биение пульса отчетливо прослушивается, — это свидетельствует о беременности.

Отрезок пальпации пульса Цунь-Коу, располагающийся на запястном участке лучевой артерии, состоит из трех частей: Чи, Гуань, Цунь. Каждая из этих частей соотносится с состоянием определенного органа.

 Отрезок Цунь-Коу 

При проведении исследования пульса пациент должен лежать или сидеть, причем руки должны находиться на одном уровне с сердцем. Руки должны быть повернуты ладонями вверх, а запястья разогнуты. Это необходимо, чтобы обеспечить свободную циркуляцию крови  и Ци. Врач, находясь сбоку от пациента, сначала устанавливает на точку Гуань свой средний палец, затем на точку Цунь - указательный палец, а на точку Чи - безымянный. Три этих пальца необходимо согнуть, словно лук.

 От комплекции пациента зависит расстояние между пальцами врача. У детей пульс ощупывается нажатием одного пальца в точке Гуань. Для точного определения пульса при его исследовании применяется обычно три степени надавливания пальцев: сильное (глубокое), среднее и слабое (поверхностное) надавливание. Вначале нужно исследовать пульс одновременно тремя пальцами с равной силой, затем, исходя из конкретных обстоятельств заболевания, исследовать пульс на трех его точках, принимая во внимание их соотнесенность с внутренними органами.

 Пульс оценивается по скорости (редкий — частый), глубине (поверхностный — глубокий), силе (сильный — слабый), гладкости (скользкий — вязкий), форме (мягкий — напряженный) и т. д.

 Равномерный пульс средней глубины и силы, а именно 70—80 ударов в минуту, примерно 4 удара за вдох—выдох (за дыхательный цикл) считается нормальным.

 Описание аномальных видов пульса, встречающихся наиболее часто, приводится ниже. Ши Фа (1190 г. —?) в труде «Ча Бин Чжи Нань», 1241 г. (Руководство по диагностике болезней) дает схематическое изображение основных разновидностей пульса.

Изображение основных типов пульса в виде схемы (согласно «Руководству по диагностике болезней», 1241 г.)

 Поверхностный пульс (Фу-Май)
 Вид пульса. Прослушивается отчетливо даже при легком надавливании, однако чувствуется слабее при сильном надавливании.
Заболевания. Наружный синдром.
Пояснения. Этот тип пульса - показатель поверхностного характера болезни. Встречается чаще всего в начальных стадиях распространения на поверхности тела болезнетворной Ци. Также может наблюдаться при длительных заболеваниях из-за внутренних нарушений, может являться проявлением тяжелой стадии болезни с «всплыванием» на поверхность тела Ян-Ци, в данном случае пульс большой и слабый. У худых людей может быть вариантом нормы.

Глубокий пульс (Чэнь-Май)
Вид пульса. Прощупывается лишь при сильном надавливании.
Заболевания. Внутренний синдром.
Пояснения. Этот вид пульса указывает на глубокий, внутренний характер болезни. О внутреннем избытке (возникновении внутреннего застоя и избытка Ци и крови) свидетельствует сильный пульс. О внутреннем недостатке (о возникновении недостатка Ци Цзан-Фу-органов, о нехватке Ци и крови) свидетельствует слабый пульс.

Редкий пульс (Чи-Май)
Вид пульса. Пульс медленный, менее 60 ударов в минуту, то есть менее четырех ударов за дыхательный цикл.
Заболевания. Синдром холода.
Пояснения. В сосудах возникает застой холода, замедляется циркуляция крови и Ци, потому пульс становится редким. Сильный редкий пульс - показатель скопления Инь-холода, а редкий слабый пульс — холода типа недостатка.

Частый пульс (Шо-Май)
Вид пульса. Пульс больше 90 ударов в минуту, то есть чаще пяти ударов за дыхательный цикл.
Заболевания. Синдром жара.
Пояснения. При активации патогенного жара циркуляция крови становится быстрее, поэтому пульс учащается. Частый сильный пульс - показатель жара типа избытка, а частый слабый - жара типа недостатка. Частый пульс встречается также при недостатке Ян, в этом случае он пустой и очень слабый.

Пульс типа недостатка, пустой пульс (Сюй-Май)
Вид пульса. При довольно сильном нажатии на три участка прощупывания пульса ощущается слабый пульс.
Заболевания. Синдром недостатка.
Пояснения. Встречается обычно при недостатке крови и Ци, что влечет за собой ослабевание циркуляции крови.

Пульс типа избытка, полный пульс (Ши-Май)
Вид пульса. Даже при слабом нажатии на три участка прощупывания пульса наблюдается сильный пульс.
Заболевания. Синдром избытка.
Пояснения. При отсутствии недостатка жизненной Ци и избытке болезнетворной Ци жизненная и патогенная Ци вступают в борьбу, активизируется циркуляция Ци и крови.

Большой пульс (Хун-Май)
Вид пульса. Большой, широкий и сильный, словно бурлящие волны, у пульса наблюдается слабый уход и полный приход.
Заболевания. Активация жара.
Пояснения. Встречается обычно вместе с частым пульсом. Сосуды расширяются при активации жара, кровь и Ци циркулирует, напоминая бурлящие волны.

Тонкий пульс (Си-Май)
Вид пульса. Тонкий, как нить, однако при надавливании ощущается явно.
Заболевания. Переутомление, синдромы недостатка Ци и крови.
Пояснения. В клинике встречается обычно при длительных болезнях, при ослаблении организма. Недостаток крови вызывает пустоту в сосудах, а при возникновении недостатка Ци не может обеспечивать нормальную циркуляцию крови.

Скользкий пульс (Хуа-Май)
Вид пульса. Свободный и гладкий приход и уход, при надавливании — обтекаемый пульс, напоминающий катающуюся жемчужину.
Заболевания. Скопление пищи, флегмы, жар типа избытка.
Пояснения. Гладкий и свободный уход и приход пульса связан с избытком болезнетворной флегмы, а также с избытком крови и Ци. Данный вид пульса указывает на беременность.

Вязкий пульс (Сэ-Май)
Вид пульса. Приход и уход пульса происходит вязко, с трудом. Противоположность скользкого пульса.
Заболевания. Застой крови и Ци, нехватка крови, повреждение квинтэссенции Цзин.
Пояснения. Вязкий и сильный пульс указывает на застой Ци и крови, когда образуются преграды в кровеносных сосудах, кровь течет с трудом, несвободно и вязко. Вязкий и слабый пульс наблюдается при нехватке крови и повреждении квинтэссенции Цзин, когда кровь течет несвободно, а сосуды не могут наполниться в достаточной степени.

Струнный пульс (Сянь-Май)
Вид пульса. Длинный и очень прямой, словно звучащая на музыкальном инструменте струна.
Заболевания. Болевые синдромы, болезни печени и желчного пузыря, скопление патогенной жидкости  и флегмы.
Пояснения. При болезнях желчного пузыря и печени теряет мягкость Ци печени, сосуды становятся напряженными, как струны. Это же состояние может возникнуть при ощущении боли и при нарушении свободной циркуляции Ци, возникающем из-за внутреннего скопления жидкости и флегмы.

Тугой (напряженный) пульс (Цзинь-Май)
Вид пульса. Уход и приход пульса сильный, при ощупывании есть впечатление туго натянутой веревки.
Заболевания. Скопление пищи, холод, боль.
Пояснения. Холод сжимает сосуды, это вызывает появление напряженного пульса. Поверхностный напряженный пульс свидетельствует о распространении болезнетворного холода на поверхности тела, а напряженный глубокий — на скопление внутри организма холода.

Мягкий (влажный) пульс (Жу-Май)
Вид пульса. Поверхностный, слабый  и мелкий, ощущается при слабом надавливании, отчетливость теряется при более сильном надавливании.
Заболевания. Синдромы сырости.
Пояснения. Патогенная сырость образует в сосудах завалы, создавая преграды для циркуляции крови и Ци, поэтому пульс становится поверхностным, мягким  и мелким.

Очень слабый пульс (Жо-Май)
Вид пульса. Глубокий, тонкий, мягкий и очень слабый, прощупывается лишь при сильном надавливании.
Заболевания. Недостаток крови и Ци.
Пояснения. При недостатке Ци ослабевает циркуляция крови и Ци, а при недостатке крови сосуды не наполняются в достаточной степени, потому пульс становится глубоким, тонким, очень слабым и мягким.

Торопливый пульс (Цу-Май)
Вид пульса. Приход пульса торопливый, очень частый, чаще всего с неравномерными интервалами, сильный.
Заболевания. Активность Ян и жара, скопление флегмы и пищи, застой Ци и крови.
Пояснения. При избытке Ян и жара Ян не контролируется Инь, поэтому пульс неравномерный, приход пульса частый. Следует помнить, что слабый торопливый пульс может встречаться при синдромах отхождения Ци и недостатка.

 Стянутый пульс (Цзе-Май)
Вид пульса. Пульс с неравномерными интервалами, приход пульса замедленный.
Заболевания. Застой Ци из-за избытка Инь, застой крови и холод-флегма.
Пояснения. При застое Ци, застое крови и холоде-флегме нарушается свободная циркуляция в сосудах, избыток Инь вызывает ослабевание Ян. Поэтому появляется замедленный пульс с неравномерными интервалами.

 Прерывистый пульс (Дай-Май)
Вид пульса. Пульс с длительными равномерными паузами, приход пульса замедленный и слабый.
Заболевания. Ослабевание Ци Цзан-органов, болевые синдромы, страх, травмы, синдромы ветра.
Пояснения. Ослабевание Ци Цзан-органов ведет к ослабеванию циркуляции Ци в сосудах, потому наблюдается слабый замедленный пульс с паузами. При синдромах ветра, болевых синдромах, травмах и страхе наличие прерывистого пульса связано с повреждением Ци сердца. Поэтому в циркуляции Ци появляются паузы.

 «Луковый» пульс (Коу-Май)
Вид пульса. При легком надавливании пульс поверхностный, мягкий и большой, при сильном ощущается пустота, словно в стебле лука.
Заболевания. Сильная кровопотеря, истощение жидкостей тела и крови.
Пояснения. Истощение жидкостей крови и тела (например, при сильной кровопотере, поносе или хронической рвоте) приводит к недостаточности наполнения сосудов, поэтому ощущается пустота при прощупывании пульса.

Как правило, описанные выше типы пульса комбинируются друг с другом, образуют сложный тип пульса. Более полную картину о характере заболевания поможет дать исследование комбинации нескольких пульсов. Также это поможет поставить точный диагноз. К примеру, поверхностный пульс - показатель поверхностного характера болезни, напряженный — холода, а частый — жара, следовательно, напряженный поверхностный пульс указывает на распространение на поверхности тела патогенного холода, а частый поверхностный — на наружный жар.

2. Пальпация частей тела

Ощупывание поверхности тела. При синдроме холода наблюдается холодная поверхность тела, а при синдроме жара — горячая. Кроме того, можно определить глубину распространения жара длительным надавливанием. Если ощущение жара постепенно снижается при длительном надавливании на поверхность тела, - это проявление наружного жара, если же ощущение усиливается, - это показатель внутреннего жара.

 Мягкая и влажная поверхность тела указывает на недостаток, а твердая и болезненная — на избыток. При боли от легкого прикосновения нужно предположить наружный характер заболевания, а боль, ощущаемая только при сильном надавливании, говорит о глубокой болезни. При недостатке жидкостей тела у больного сухая сморщенная кожа.

 Если при водянке при надавливании на отекшее место вмятины быстро восстанавливаются, заболевание относится к Ян. Если же образуются долго не восстанавливающиеся вмятины, оно относится к Инь.

 Ощупывание области Чи-Фу. Впервые данный метод описан в «Каноне Желтого императора о внутреннем» (Хуанди Нэй Цзин). Чи-Фу – участок кожи на руке от поперечной складки локтевого сгиба и до лучезапястной складки. Следуя традиционной китайской морали, при обследовании женщин рекомендуется производить ощупывание поверхности тела именно в области Чи-Фу, дабы не вызвать чувства неловкости у пациентки.

 Считается, что в области Чи-Фу отражено состояние внутренних органов.

 В труде «Су Вэнь» говорится:  «Подреберья — это участок с двух сторон внутренней стороны области Чи[-Фу].  Состояние почек отражает наружная сторона Чи[-Фу]. Состояние живота отражает середина Чи[-Фу]. Состояние печени отражает средний отрезок на левой руке снаружи, средний отрезок на левой руке внутри отражает состояние диафрагмы; отрезок на правой руке снаружи указывает на состояние желудка, внутри — на состояние селезенки.

 Внутренний верхний отрезок на правой руке указывает на состояние грудной клетки, наружный - на состояние легких; наружный участок  левой руки отражает состояние сердца, внутренний — состояние области точки Тань-Чжун VC.17 (предгрудинной области).

 Состояние передней [части тела] отражает передняя [поверхность Чи-Фу]. Состояние задней [части тела] отражает задняя [поверхность Чи-Фу]. Участок выше верхней границы [поверхности Чи-Фу] отражает нарушения в горле и груди. Участок ниже нижней границы [поверхности Чи-Фу] отражает нарушения в пояснице, нижней части живота, бедрах, коленях, стопах и голенях».

Отражение состояния тканей  и внутренних органов в области Чи-Фу (согласно канону «Су Вэнь»)

Вначале ощупывание производится четырьмя пальцами. Температура кожи определяется в первую очередь. Слишком горячая кожа свидетельствует о синдроме жара, избытке Ци и крови, а слишком холодная — о синдроме холода, недостатке Ци и крови. Твердая кожа свидетельствует об избытке, а мягкая - о недостатке.

 Затем следует производить надавливание различной силы большим пальцем руки в определенных областях Чи-Фу и наблюдать за движениями бровей и глаз пациента. Они могут указывать на возникновение болевой реакции. Можно также спрашивать пациента о болевых ощущениях, которые он испытывает при этом. В случае обнаружения болезненных точек следует соотнести их локализацию с соответствующим внутренним органом.

 Ощупывание кистей рук  и ступней. В основном производится для определения жара  и холода. Холодные конечности указывают на синдром холода, избыток Инь и недостаток Ян, а горячие — на синдром жара, недостаток Инь и избыток Ян. Необходимо помнить, что при застое Ян она не может распространяться к конечностям, потому в этом случае ступни и ладони также могут быть холодными.

При ощупывании ладоней и ступней также можно определить внутренний или наружный  характер болезни. Так, горячий тыл кистей рук и ступней свидетельствует о восприятии внешнего жара, а горячие ладони и подошвы ступней — о внутреннем жаре.

Также существует способ определения внутреннего или наружного характера жара методом сравнения температуры лба  и ладоней. При внутреннем жаре ладони более горячие, чем лоб, а при наружном — лоб более горячий, чем ладони.

Пальпация живота. Боль в животе, которая снижается при надавливании и прогревании, указывает на холод, и недостаток, а усиливающаяся при охлаждении и надавливании — на избыток и жар.

Неподвижные жесткие болезненные затвердения в животе наблюдаются при застое крови, а мягкие болезненные затвердения, появляющиеся временами, без четкой локализации указывают на застой Ци.

Пальпация мест прохождения канала. Этот метод имеет очень важное значение в диагностике. В труде «Лин Шу» говорится, что необходимо исследовать место боли, сверху и снизу, слева и справа, определить его жар  и холод, к какому каналу относится. То есть при обследовании следует производить пальпацию тех мест, где проходят различные каналы, для того, чтобы обнаружить болезненные точки, различные уплотнения под кожей, бугорки или впадины, что поможет определить принадлежность болезни к каналу, ей соответствующему, установить свойства болезни и выбрать направления лечения правильно.

Пальпация акупунктурных точек. Кровь  и Ци различных внутренних органов распространяются на поверхность тела по каналам и коллатералям, поэтому во внутренних органах патологические изменения часто проявляются болезненностью соответствующих акупунктурных точек.

Чаще всего пальпируются Шу-точки спины, Му-точки живота, точки-щели, точки коллатералей, точки первичной Ци. Если наблюдается болезненность точек, необходимо определить принадлежность заболевания к соответствующему каналу.

В клинике наиболее важное диагностическое значение имеют следующие точки:

1.Чжун-Фу P.1, Фэй-Шу V.13, Кун-Цзуй P.6 — при болезнях легких;
2.Си-Мэнь MC.4, Синь-Шу V.15, Инь-Си C.6 — при болезнях сердца;
3.Гань-Шу V.18, Ци-Мэнь F.14, Чжун-Ду F.6 — при болезнях печени;
4.Шэнь-Шу V.23, Шуй-Цюань R.5  при болезнях почек;
5.Ди-Цзи RP.8 — при болезнях селезенки (в основном имеющих свойства недостатка);
6.Вэй-Шу V.21, Цзу-Сань-Ли E.36, Лян-Цю E.34 — при болезнях желудка;
7.Вэнь-Лю GI.7 — при болезнях толстого кишечника;
8.Ян-Лао IG.6 — при болезнях тонкого кишечника;
9.Цзинь-Мэнь V.63 — при болезнях мочевого пузыря;
10.Хуэй-Цзун TR.7 — при болезнях водного обмена;
11.Вай-Цю VB.36 — при болезнях двигательного аппарата.

Ощупывание позвонков. К правой или левой стороне остистых отростков позвонков плотно прижимают большой палец руки и производят надавливание с определенной силой, или слегка сжимают их большим и указательным пальцами, или несильно массируют, обнаруживая в поверхностных и глубоких слоях необычные проявления. Осмотр производят снизу вверх. Сначала исследуют участок от двенадцатого грудного позвонка до первого, затем - участок позвоночника от крестцового до поясничного отдела. Необычные проявления в позвонках могут быть выражены в напряжении окружающих тканей, явной впалости отдельного остистого отростка или в выпячивании отдельного остистого отростка, в расслабленности окружающих тканей. Данные проявления часто сопровождаются ломотой, локальной болью при надавливании и другими необычными ощущениями. Следует обратить внимание на область ниже или выше остистых отростков. Определить, есть ли на данном участке изменения, есть ли перекос позвонков, изменения температуры, уплотнения под кожей и т. д. Исходя из того, к какому из вышеперечисленных типов будет отнесено то или иное изменение, можно определить Цзан-Фу-орган, подверженный патологии:

1. На болезни сердца реагируют I—III грудные позвонки;
2. На болезни верхних конечностей реагируют I—IV грудные позвонки;
3. На болезни легких и бронхов реагируют II—V грудные позвонки;
4. На болезни желудка и двенадцатиперстной кишки реагируют V—VIII грудные позвонки;
5. На болезни почек и мочеиспускания реагируют XII грудной — II поясничный позвонки;
6. На болезни половых органов реагируют область крестцовых позвонков.

Можно производить ощупывание во внеканальных точках Цзя-Си, которые располагаются  с двух сторон от остистых отростков позвонков (на 0,5 Цуня кнаружи).